1. 何人で使いますか？
   1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 35 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180 190 200 220 250 300 350 400 500 600 700 800 900 1000人以上 人
   
   
   　　　　　
2. 花火の金額はいくらですか？（送料、消費税等は除きます）
   1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 10000 11000 12000 13000 14000 15000 16000 17000 18000 19000 20000 21000 22000 23000 24000 25000 26000 27000 28000 29000 30000 32000 34000 36000 38000 40000 45000 50000 55000 60000 65000 70000 75000 80000 85000 90000 95000 100000 120000 140000 150000円以上 円
   

   　　　　　　　　　　　　　　＊送料は525円（一部地域を除く）です。
   　　　　　　　　　　　　　　＊5,250円以上お買い上げの場合は、送料無料です。
   
   

3. 主にどなたが使いますか？
   　　 子供（男の子）
   　　 子供（女の子）
   　　 大人（男性）
   　　 大人（女性）
   
   
4. 花火の量や質は？
   　　 おまかせ
   　　 量重視
   　　 質重視
   　　 バランスよく
   
   
   
5. 上記のフォーム以外の商品に対する要望や質問、その他、できるだけ詳しくご自由にお書き込みください。
   （例）打上げ花火中心がいい！　音がうるさくない花火で！　手持ち花火は最低30本！　種類を多く　などなど

＊より一層、ご要望に近づけるために、金額的な比率をお教えいただきたく存じます。（【例】打上花火80％、噴水10％、手持ち花火10％）




6. 不要な花火の種類があれば教えてください。（複数選択できます）

爆竹 ロケット 変り種 噴水 打上げ 手持ち



7. ご決済方法は？
   商品代引（代引手数料：367円）
   銀行振込（商品到着後10日以内にご入金ください。花火金額１万円以上の場合は、ご入金後、発送（前払い））
   郵便振替（商品到着後10日以内にご入金ください。花火金額１万円以上の場合は、ご入金後、発送（前払い））
   クレジット
　　＊JCB、AMEX、NICOS、VISA、MASTERがご利用いただけます。

　　　＊クレジット決済は、改めてお送りしますアドレスにてお客様にて決済をお願いします。
　　　　NTT Data Cubitが運営します「SGペイメント」を利用しております。
　　　 「SGペイメント」におけるお客様の情報の伝送データは、お客様のプライバシー保護およびセキュリティのため、
　　　 SSLによる暗号化によって保護されます。


8. ご届け希望日は？
   月 日　AM 　PM 　　指定日がある方のみ記入




9. 花火のおまけの種類はどれをご希望ですか？（3150円以上お買上の方のみ記入）

打上げ 手持ち 変り種 噴水 ロケット 爆竹 色々混ぜて

　　　＊お好みのおまけがない場合は、上記コメント欄にご希望のおまけ花火をお書きください。

＊記入もれや間違いがなければ、「注文」を押してください。